Wirbelsäule

Ein Bandscheibenvorfall im Bereich der Halswirbelsäule ist eine häufige Erkrankung im mittleren Lebensabschnitt, tritt jedoch bei Menschen jeden Lebensalters auf. Er kann durch fortschreitende degenerative Prozesse aber auch durch einen Unfall (sogenannte traumatische Diskushernie) entstehen.

Bei einem Bandscheibenvorfall tritt Material des weichen Kerns (Nucleus pulposus) durch den harten Faserring (Anulus fibrosus) und drückt auf die Nervenwurzeln der Halswirbelsäule oder aber das Rückenmark. Die dabei provozierte Reizung lässt unterschiedliche Beschwerden auftreten.

Meist wird als eines der ersten Symptome ein Schmerz beschrieben, der in einen Arm, die Hand oder in einen oder mehrere Finger zieht. Dies wäre meist ein Nervenschmerz. Schmerzen im Nacken-Schulterbereich können hinzukommen, diese sind häufig durch Gelenksabnutzungen (Arthrosen) verursacht. Diese Beschwerden können sehr oft durch konservative Behandlungsstrategien wie zum Beispiel vorübergehende Schmerzmittelbehandlung, physikalische bzw. physiotherapeutische Behandlungen oder aber auch gezielte Spritzen (Injektionen/Infiltrationen) erfolgreich behandelt werden.

Es treten aber auch Gefühlsstörungen oder Lähmungen auf. Diese weisen in der Regel auf den Ort des Bandscheibenvorfalles hin. Sehr häufig ist beispielsweise ein Schmerz, der einseitig bis in den Daumen zieht. Der Schmerz kann begleitet sein von Ameisenlaufen (Parästhesien), Gefühlsverlust oder merkwürdigen Symptomen wie Brennen oder übermässiges Schmerzempfinden. Eine zusätzliche Lähmung würde dann in der Regel nicht den ganzen Arm betreffen, vielmehr wäre in diesem Fall eine Schwäche der Armbeugung im Ellenbogen typisch.

Die Symptome wie Lähmung oder Gefühlsverlust sollten Sie veranlassen, um ärztlichen Rat nachzusuchen; insbesondere dann, wenn die Symptome stark ausgeprägt sind, besteht dringlicher Abklärungsbedarf.

Bei der Abklärung wird in erster Linie eine Beurteilung der Symptome durch Befragung über den Verlauf der Beschwerden und eine körperliche Untersuchung zur Beurteilung von allfälligen Schwächen oder Gefühlsstörungen durchgeführt. Im Weiteren werden dann bildgebende Verfahren wie Röntgen, Computertomographie oder die für die Suche nach Bandscheibenschäden bzw. Vorfällen sehr exakte Kernspintomographie (MRI/MRT) erfolgen.

Die gemeinsame Beurteilung der Bilder und der Symptome führt in den meisten Fällen zu einer Diagnose. Teilweise sind die Beschwerden oder aber auch die Bilder nicht ganz klar – dann müssen weiterführende Abklärungen wie beispielsweise eine neurologische Beurteilung mit Messung der Nerven durch einen Fachspezialist/Innen für Nervenerkrankungen erfolgen.

Bei gestellter Diagnose erfolgt in der Regel die konservative Behandlung, abgesehen von schweren Fällen wie starke Lähmungen oder deutlicher Einengung des Wirbelkanals mit Störungen des Gangbildes, der Blasen-  Mastdarm- und/oder Sexualfunktion.

Bei diesen schweren Fällen wird ein operatives Verfahren rasch möglichst empfohlen. Ansonsten wird eine Operation empfohlen, wenn die Schmerzen über längere Zeit nicht mit Therapien und/oder Medikamenten behandelbar sind, oder wenn leichte Lähmungserscheinungen und/oder Gefühlsstörungen zunehmend sind.

Gründe für ein operatives Verfahren sind im Besonderen:

• Erfolglose konservative (nicht operative) Therapie
• Genaue Ursache der Schmerzen bekannt
• Unkontrollierbare Schmerzen mit einer hierdurch verminderten Lebensqualität
• Zunehmende Schädigung des Rückenmarkes
• Zunehmende Schädigung der Nervenbündel

Das Ziel einer Operation ist zum einen die Schmerzlinderung, Schutz des Rückenmarkes und der Nerven und somit ein Verhindern von Lähmungen. Weitere Gründe sind, die Stabilität der Wirbelsäule wiederherzustellen oder eine Korrektur der Haltungsinsuffizienz durchzuführen.
 
Es werden im Grundsatz 3 Operationsmöglichkeiten unterschieden:

• Einfache Entfernung des Vorfalles (von vorne oder hinten)
• Entfernung des Vorfalles und Versteifung
• Dynamische  Stabilisation  durch Prothesen

 
Die Resultate bei Bandscheibenoperationen dürfen durchweg als gut bezeichnet werden: Eine einfache Bandscheibenentfernung  zeigt mit 70-96 % Erfolgsrate - eine Bandscheibenentfernung und Stabilisierung mit 75-92 % positiven Ergebnissen - aber auch eine Bandscheibenprothese bei 75-95% der Behandelten eine deutlicher Verbesserung bis Verschwinden der Symptome nach der Operation.

Akute „Nackenkehre“ seit Dezember, Armschmerzen links seit März, Ameisenlaufen und Taubheit im Zeigefinger erstmalig im April. Ein Kraftverlust im Unterarm und in den Finger links tritt im Mai auf.

Die Ruhigstellung und Medikamente sind ungenügend, der Patient ist seit mehreren Monaten arbeitsunfähig.

Die bildgebende Untersuchung zeigt einen Vorfall C5/6 links – passend zum beschriebenen Beschwerdebild.

Bei zunehmender Schwäche und gleichbleibenden Schmerzen wurde dem Patienten die Operation empfohlen. Es wurde bald darauf eine Entlastungsoperation der Bandscheibe in Verbindung mit einer Bandschreibenprothese durchgeführt. Der Patient war 3 Monate nach Operation beschwerdefrei, die Kraft bildete sich vollständig zurück.

Eine gesunde stabile Wirbelsäule kann physiologischen axialen Kompressionsbelastungen über die vordere Säule der Wirbelkörper widerstehen, genauso wie posterioren Zugbelastungen der hinteren Säule und Rotationen in der Horizontalebene. Eine Instabilität ist definiert durch die Unfähigkeit des spinalen Systems, exzessive und abnormale Bewegungen begrenzen zu können.

Zwei Grundkategorien der Instabilität mit je zwei Subgruppen können unterteilt werden:

• Akute Instabilität  (mit den Subgruppen unbegrenzte und begrenzte Instabilität) und
• Chronische Instabilität (mit den Subgruppen Gleitinstabilität und dysfunktionelle Segmentbewegung) 

Akut unbegrenzt instabil sind hauptsächlich unfallbedingte Kompressionsfrakturen der vorderen Säule kombiniert mit einer Verletzung der dorsalen Band-/Gelenkstrukturen der hinteren Säule. Hier ist die Integrität der Wirbelsäule zerstört und weitere Deformation die Folge. Neben dem Traumaereignis kann dies auch auftreten bei Infektionen, Tumor, fortgeschrittener Degeneration und nach chirurgischen Eingriffen. CT und klinische Untersuchung sind wegweisend, eine Kernspinuntersuchung (MRI) hilfreich aufgrund der detailgetreuen Widergabe von Bändern, Bandscheibe und Weichteilen.

Akut begrenzt oder limitiert instabil sind zumeist isolierte Verletzungen der vorderen oder der hinteren Säule, welche konservativ oder operativ behandelt werden können. Es besteht die Gefahr der Unterschätzung einer Verletzung, was eine chronische Instabilität und Deformierung nach sich ziehen kann.

Die Konzepte zur chronischen Instabilität basieren zumeist auf  Präparat-Kadaver-Studien (in-vitro), welche eine erfolgreiche Anwendung am Lebendmodell (in-vivo) bislang nicht zuliessen. Es gibt somit keine klare Grenze und kein Mass für die Grenze zwischen biomechanischer Stabilität und Instabilität. Das von White und Panjabi (1990) entwickelte Modell der Instabilität wird aber heute weitgehend akzeptiert. Integraler Bestandteil des Modells sind drei Subsysteme, welche für die spinale Stabilisierung verantwortlich sind:

• das passive Subsystem aus knöchernen, Gelenk- und Bandstrukturen
• das aktive Subsystem aus den Muskeln, lokal oder global (Erektor-spinae-Muskeln und  schräge Bauchmuskeln)
• das neurale Kontrollsystem zur Steuerung der Muskulatur mit Einfluss der Nerven- Rückinformation aus den Rezeptoren der Bänder, Gelenke und Muskelspindeln.

 
Diese 3 Subsysteme sind voneinander abhängig und können Mängel der anderen Komponenten kompensieren. Chronische Schmerzbilder können entstehen, wenn Belastungen der Wirbelsäule bei mangelnder Kontrolle und Steuerung der spinalen Stabilität zu Kompression und Dehnung neuraler Strukturen oder zu abnormer Deformation der passiven Anteile (Bänder, Gelenke, Bandscheiben) führen, sowie bei muskulärer Überforderung und Ermüdung (insbesondere bei statischer Belastung).

Eine chronische Gleitinstabilität kann über Monate bis Jahre zu einem progressiven Seitversatz, Rotation oder Winkel-Deformität der Wirbelsegmente führen mit den Hauptursachen Trauma, angeborene Defekte, Tumor und Infekt: am häufigsten im Rahmen eines lumbalen Wirbelgleitens (Spondylolisthese) degenerativ, iatrogen durch chirurg. Resektion tragender posteriorer Anteile oder dysplastisch-fehlanlagebedingt.
 
Bei der dysfunktionellen Segmentbewegung (früher genutztes Synonym: mechanische Instabilität) besteht keine unbegrenzte Instabilität oder zunehmende Deformation. Vielmehr ein Instabilitätsprozess bezogen auf degenerative Veränderungen der Bandscheibe und des Bewegungssegments, sowie auch bei Tumoren und Infektionen. Durch zunehmend degenerative Entwässerung und Elastizitätsverlust kommt es zu einem reduzierten Innendruck einer Bandscheibe mit Lockerung und zunehmender Beweglichkeit, welche bei oft nicht möglicher messbarer Objektivierung auch als Mikroinstabilität bezeichnet wird. Bandscheibenvorfälle und chirurgisch aggressive Ausräumungen können diesen Prozess unterstützen. Durch die Dysfunktion treten Insuffizienzzeichen der lumbalen Rückenstreckmuskeln, fehlbeanspruchte Wirbelgelenke (Facettengelenke) und Nervenwurzelreizungen auf. Erst wenn Bandscheibenlockerung und Instabilität mit Schmerzen und klinischen Symptomen und Behinderungen verbunden sind, besteht eine klinische Relevanz. Hier spricht man nun von klinischer Instabilität als Verlust der Fähigkeit, unter physiologischen Bedingungen und alltäglicher Aktivität normale Bewegungsmuster der Wirbelsäule beizubehalten, ohne dass es zu neurologischen Störungen und intolerablen Schmerzen kommt. Typisch sind nächtliche Angaben von Rückenschmerzen, belastungsverstärkte Rücken-, Gesäss- und Beinschmerzen mit Kribbel-/Sensibilitäts-Störungen. Die Entfaltung der Dornfortsätze beim Rumpfvorneigen und deren Näherung beim Aufrichten ist von Bedeutung zur Erkennung einer segmentalen Dysfunktion. Das erforderliche Abstützen des Patienten beim Aufrichten ist häufig erkennbar. Bildgebend besteht im Vergleich zu gesunden Nachbarsegmenten fast immer eine Höhenminderung des Bandscheibenraums mit Einengung der Zwischenwirbellöchern und der dort austretenden Nervenwurzeln durch verschobene und vergröberte Wirbelgelenkfortsätze, oft verstärkt durch eine Verschiebung der Wirbel gegeneinander. Dies bedingt, dass Kreuzschmerzen und Nervenwurzelsymptome bevorzugt bei Rückneigung des Rumpfes in Hyperlordose auftreten.

Seitliche Röntgenfunktionsaufnahmen in Beugung und Streckung ergeben nur selten Hinweise für eine klare Instabilität, d.h. Abweichungen der Wirbelkörperhinterkante von mindestens 3mm oder erhebliche Näherungen der Wirbelkörper in der Beugung. Häufig ist dies Folge einer reflektorisch schmerzhaften Muskelstabilisierung, welche den Rumpf nicht ausreichend nach vorn und hinten neigen lässt. Kernspin-MRI und Diskographie-Schmerzprovokation durch Injektion einer kranken und einer gesunden Vergleichsbandscheibe sind von Nutzen zur Diagnose eines spinalen Schmerzgenerators. Aufgrund bislang fehlender klarer überzeugender Korrelation mit chirurgischer Vorgehensweise und Ergebnis besteht oft eine subjektive erfahrungs- und lehrmeinungs-abhängige Indikationsstellung zur Operation im Einzelfall.

Einen Sonderfall stellt die Anschlussinstabilität nach Versteifungsfusion dar. So kann es nach einer Fusion aufgrund deutlich erhöhter Drücke der Nachbar-Bandscheiben und mechanischer Überlastung bei veränderter Biomechanik zur beschleunigten Degeneration benachbarter Bandscheiben, Facettengelenksarthrose, degenerativem Wirbelgleiten und Symptomen des engen Spinalkanals kommen. Aussagefähige Studien konnten im Fall der Halswirbelsäule nachweisen, dass es zu signifikant weniger radiologischen und klinischen Hinweisen für das Auftreten einer Anschlussinstabilität kommt wenn es gelingt, Beweglichkeit und Teilfunktion des kranken Segments durch Bandscheibenersatz mittels Prothese im Vergleich zur Fusion zu erhalten. Im Falle des Prothesenersatz konnten normale Bandscheiben-Druckwerte und Facettenbelastungen der Nachbarsegmente nachgewiesen werden mit einer zusätzlich signifikant geringeren Nachoperationsrate im Vergleich zur Standardfusion der Halswirbelsäule.