Colonne vertébrale

Une hernie discale au niveau de la colonne cervicale est une maladie fréquente au milieu de la vie, mais elle survient chez des personnes de tous âges. Elle peut être due à des processus dégénératifs progressifs, mais aussi à un accident (hernie discale traumatique).

Lors d'une hernie discale, du matériel du noyau mou (nucleus pulposus) traverse l'anneau fibreux dur (anulus fibrosus) et exerce une pression sur les racines nerveuses de la colonne cervicale ou sur la moelle épinière. L'irritation ainsi provoquée entraîne différents troubles.

Le plus souvent, l'un des premiers symptômes décrits est une douleur qui irradie vers un bras, une main ou un ou plusieurs doigts. Il s'agit généralement d'une douleur nerveuse. Des douleurs dans la région du cou et des épaules peuvent également survenir, souvent dues à des arthroses. Ces troubles peuvent souvent être traités avec succès par des stratégies de traitement conservateur telles que des médicaments contre la douleur temporaires, des traitements physiques ou physiothérapeutiques, ou encore des injections ciblées (infiltrations).

Des troubles sensitifs ou des paralysies peuvent également se manifester. Ceux-ci indiquent généralement l'emplacement de la hernie discale. Par exemple, une douleur irradiant jusqu'au pouce est très fréquente. La douleur peut s'accompagner de fourmillements (paresthésies), de perte de sensation ou de symptômes étranges tels que des brûlures ou une sensibilité excessive à la douleur. Une paralysie supplémentaire ne toucherait généralement pas tout le bras, mais une faiblesse de la flexion du bras au niveau du coude serait typique dans ce cas.

Les symptômes tels que la paralysie ou la perte de sensation devraient vous inciter à consulter un médecin ; en particulier si les symptômes sont très prononcés, une évaluation médicale urgente est nécessaire.

Lors de l'évaluation, une attention particulière est portée à l'interrogatoire sur l'évolution des symptômes et à l'examen physique pour évaluer toute faiblesse ou trouble sensitif éventuel. Ensuite, des examens d'imagerie tels que des radiographies, des scanners ou, pour une recherche précise des lésions ou des hernies discales, une imagerie par résonance magnétique (IRM) seront effectués.

L'analyse conjointe des images et des symptômes permet dans la plupart des cas d'établir un diagnostic. Parfois, les symptômes ou les images ne sont pas tout à fait clairs - dans ce cas, des investigations complémentaires telles qu'une évaluation neurologique avec mesure des nerfs par un spécialiste des maladies nerveuses peuvent être nécessaires.

Lorsque le diagnostic est posé, le traitement conservateur est généralement privilégié, sauf dans les cas graves tels que les paralysies sévères ou le rétrécissement marqué du canal rachidien avec des troubles de la démarche, de la vessie, du rectum et/ou des fonctions sexuelles.

Dans ces cas graves, une intervention chirurgicale est rapidement recommandée. Sinon, une opération est recommandée lorsque les douleurs ne sont pas contrôlées par des thérapies et/ou des médicaments pendant une longue période, ou lorsque de légères manifestations de paralysie et/ou de troubles sensoriels augmentent.

Les raisons d'une intervention chirurgicale sont notamment les suivantes :

• Échec de la thérapie conservatrice (non chirurgicale)
• Cause précise des douleurs connue
• Douleurs incontrôlables entraînant une diminution de la qualité de vie
• Dommages progressifs à la moelle épinière
• Dommages progressifs aux faisceaux nerveux

L'objectif d'une opération est d'une part de soulager la douleur, de protéger la moelle épinière et les nerfs et donc d'éviter les paralysies. D'autres raisons sont de restaurer la stabilité de la colonne vertébrale ou de corriger l'insuffisance posturale.
 
En principe, trois options chirurgicales sont distinguées :

• Simple ablation de la hernie (de l'avant ou de l'arrière)
• Ablation de la hernie et stabilisation
• Stabilisation dynamique par prothèses

 
Les résultats des interventions sur les disques intervertébraux peuvent généralement être qualifiés de bons : une simple ablation des disques montre un taux de succès de 70 à 96 % - une ablation des disques avec stabilisation de 75 à 92 % de résultats positifs - mais aussi une prothèse discale chez 75 à 95 % des patients entraîne une nette amélioration voire la disparition des symptômes après l'opération.

Un « torticolis » aigu depuis décembre, des douleurs au bras gauche depuis mars, des fourmis dans les jambes et un engourdissement de l'index pour la première fois en avril. Une perte de force dans l'avant-bras et les doigts du côté gauche apparaît en mai.

L'immobilisation et les médicaments sont insuffisants, le patient est en incapacité de travail depuis plusieurs mois.

L'examen d'imagerie montre un prolapsus C5/6 gauche - correspondant aux symptômes décrits.

Devant une faiblesse croissante et des douleurs persistantes, l'opération a été recommandée au patient. Peu de temps après, une opération de décharge du disque intervertébral a été réalisée en combinaison avec une prothèse d'écriture intervertébrale. Trois mois après l'opération, le patient ne ressentait plus de douleurs et la force a complètement disparu.

Une colonne vertébrale stable et saine peut résister à des charges de compression axiales physiologiques sur la colonne antérieure des corps vertébraux, ainsi qu'à des charges de traction postérieures sur la colonne postérieure et à des rotations dans le plan horizontal. L'instabilité est définie par l'incapacité du système spinal à limiter les mouvements excessifs et anormaux.

On peut distinguer deux catégories de base d'instabilité, avec chacune deux sous-groupes :

• Instabilité aiguë (avec les sous-groupes Instabilité illimitée et Instabilité limitée) et
• Instabilité chronique (avec les sous-groupes instabilité de glissement et mouvement segmentaire dysfonctionnel) 

Les instabilités aiguës non limitées sont principalement dues à des fractures par compression de la colonne vertébrale antérieure combinées à une lésion des structures ligamentaires/articulaires dorsales de la colonne vertébrale postérieure. Dans ce cas, l'intégrité de la colonne vertébrale est compromise et une déformation supplémentaire en résulte. En plus d'un traumatisme, cela peut également se produire en cas d'infections, de tumeurs, de dégénérescence avancée et après des interventions chirurgicales. La tomodensitométrie et l'examen clinique sont décisifs, une imagerie par résonance magnétique (IRM) est utile en raison de la représentation détaillée des ligaments, des disques intervertébraux et des tissus mous.

Les instabilités aiguës limitées ou restreintes sont généralement des lésions isolées de la colonne vertébrale antérieure ou postérieure, qui peuvent être traitées de manière conservatrice ou chirurgicale. Il existe un risque de sous-estimation d'une lésion, ce qui peut entraîner une instabilité chronique et une déformation.

Les concepts d'instabilité chronique reposent principalement sur des études sur des cadavres (in vitro), qui n'ont pas encore permis une application réussie sur le modèle vivant (in vivo). Il n'existe donc pas de limite claire ni de mesure pour la frontière entre stabilité et instabilité biomécaniques. Le modèle d'instabilité développé par White et Panjabi (1990) est cependant largement accepté aujourd'hui. Trois sous-systèmes, responsables de la stabilisation spinale, en font partie intégrante :

• le sous-système passif constitué de structures osseuses, articulaires et ligamentaires
• le sous-système actif constitué des muscles, locaux ou globaux (muscles érecteurs du rachis et muscles abdominaux obliques)
• le système de contrôle neural pour le contrôle musculaire avec l'influence des rétroactions nerveuses des récepteurs des ligaments, des articulations et des fuseaux musculaires.

Ces trois sous-systèmes sont interdépendants et peuvent compenser les défauts des autres composantes. Des douleurs chroniques peuvent survenir lorsque les contraintes exercées sur la colonne vertébrale, en l'absence de contrôle et de régulation adéquats de la stabilité spinale, entraînent une compression et une distension des structures nerveuses ou une déformation anormale des éléments passifs (ligaments, articulations, disques intervertébraux), ainsi qu'une sollicitation musculaire excessive et une fatigue (en particulier en cas de charge statique).

Une instabilité glissante chronique peut entraîner progressivement, sur plusieurs mois à plusieurs années, un décalage latéral, une rotation ou une déformation angulaire progressive des segments vertébraux, avec pour principales causes un traumatisme, des défauts congénitaux, une tumeur et une infection : le plus souvent dans le cadre d'une spondylolisthésis lombaire dégénérative, iatrogène suite à une résection chirurgicale de parties postérieures porteuses ou dysplasique-malformative.

Dans le cas d'un mouvement segmentaire dysfonctionnel (anciennement synonyme d'instabilité mécanique), il n'y a pas d'instabilité illimitée ou de déformation croissante. Il s'agit plutôt d'un processus d'instabilité lié à des changements dégénératifs du disque intervertébral et du segment moteur, ainsi que dans les cas de tumeurs et d'infections. En raison d'une déshydratation dégénérative croissante et d'une perte d'élasticité, la pression interne du disque intervertébral diminue, entraînant un relâchement et une mobilité accrue, souvent qualifiée de micro-instabilité lorsque non mesurable objectivement. Les hernies discales et les excisions chirurgicales agressives peuvent favoriser ce processus. En raison de la dysfonction, des signes d'insuffisance des muscles lombaires extenseurs, des articulations vertébrales (facettes) sur-sollicitées et des irritations des racines nerveuses apparaissent. Ce n'est que lorsque le relâchement et l'instabilité des disques intervertébraux sont associés à des douleurs et à des symptômes et handicaps cliniques qu'une pertinence clinique existe. On parle alors d'instabilité clinique comme perte de la capacité à maintenir, dans des conditions physiologiques et des activités quotidiennes normales, des schémas de mouvement normaux de la colonne vertébrale, sans troubles neurologiques et douleurs intolérables. Les symptômes typiques comprennent des douleurs dorsales nocturnes, des douleurs au dos, aux fesses et aux jambes exacerbées par l'effort, avec des troubles de la sensibilité et des picotements. Le déploiement des apophyses épineuses lors de la flexion du tronc vers l'avant et leur rapprochement lors du redressement sont importants pour reconnaître une dysfonction segmentaire. Le soutien nécessaire du patient lors du redressement est souvent perceptible. Sur le plan de l'imagerie, comparativement aux segments voisins sains, il existe presque toujours une diminution de la hauteur de l'espace intervertébral avec un rétrécissement des trous de conjugaison et des racines nerveuses qui en sortent, en raison du déplacement et de la grossièreté des apophyses articulaires vertébrales, souvent renforcés par un déplacement des vertèbres les unes par rapport aux autres. Cela signifie que les douleurs lombaires et les symptômes radiculaires se produisent de préférence lors de l'inclinaison du tronc en hyperlordose.

Les radiographies latérales en flexion et en extension donnent rarement des indices d'une instabilité claire, c'est-à-dire des déviations des bords postérieurs des corps vertébraux d'au moins 3 mm ou des rapprochements importants des corps vertébraux en flexion. Cela est souvent le résultat d'une stabilisation musculaire réflexe douloureuse, qui ne permet pas d'incliner suffisamment le tronc vers l'avant et l'arrière. L'IRM et la discographie, avec une provocation de la douleur par injection dans un disque intervertébral malade et un disque de comparaison sain, sont utiles pour diagnostiquer un générateur de douleur spinale. En raison de l'absence jusqu'à présent de corrélation convaincante avec la démarche chirurgicale et les résultats, une indication à la chirurgie est souvent subjective, dépendante de l'expérience et de l'opinion dans chaque cas individuel.

L'instabilité de connexion après une fusion de renforcement constitue un cas particulier. Après une fusion, les pressions nettement plus élevées des disques intervertébraux voisins et la surcharge mécanique peuvent entraîner une dégénérescence accélérée des disques intervertébraux voisins, une arthrose des facettes articulaires, un glissement dégénératif des vertèbres et des symptômes de canal rachidien étroit, le tout avec une biomécanique modifiée. Des études concluantes ont pu démontrer, dans le cas de la colonne cervicale, qu'il y a significativement moins d'indices radiologiques et cliniques de l'apparition d'une instabilité de raccordement lorsque l'on parvient à préserver la mobilité et la fonction partielle du segment malade par le remplacement du disque intervertébral au moyen d'une prothèse par rapport à la fusion. Dans le cas du remplacement par prothèse, on a pu démontrer que les valeurs de pression des disques intervertébraux et les charges des facettes des segments voisins étaient normales, avec en outre un taux de réintervention significativement plus faible par rapport à la fusion standard de la colonne cervicale.